Formularz zamawiania e-recepty na leki stałe


W wiadomości podaj:



- Imię i Nazwisko / Adres / PESEL
- Nazwa leku - Forma leku  - Ilość opakowań
- Nazwisko lekarza prowadzącego

- W przypadku osób chorujących na cukrzycę lub nadciśnienie (wartość glukozy lub ciśnienie)

Jeśli pacjent posiada konto w IKP (Internetowe Konto Pacjenta), otrzyma on wiadomość SMS z kodem recepty. W innych przypadkach prosimy zamieścić informację:

PROSZĘ O KOD RECEPTY NA e-Mail lub SMS

W przypadku nie podania wszystkich wymaganych informacji e-recepta nie zostanie zgłoszona do realizacji


Wybierz swoją przychodnię


al. Boya-Żeleńskiego 22


ul. Potockiego 2


al. Brücknera 47-49


ul. Szałwiowa 21


* Korzystając z formularza pacjent oświadcza że:
-  Aktualnie nie przebywam w szpitalu, ani innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji. Oświadczam że nie zgłaszam pogorszenia stanu zdrowia, ani nowych dolegliwości,

-  Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku ze złożonym zamówieniem. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zamówienia. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Zoz Psie Pole Sp. z o. o. z siedzibą we Wrocławiu przy al. Brucknera 47-49,

-  Wyraża zgodę na kontaktowanie się ze mną drogą telefoniczną i mailowa w celu realizacji zamówienia,